Checklist Kelengkapan Dokumentasi Klinis

Gunakan alatnya

1. Asesmen

   Asesmen awal pasien lengkap dan tercatat dalam batas waktu yang ditetapkan rumah sakit?

   YaSebagianBelum
2. Catatan harian

   SOAP atau CPPT terisi untuk setiap hari rawat dan setiap kunjungan?

   YaSebagianBelum
3. Diagnosis

   Diagnosis dan kode ICD-10 terisi lengkap sebelum pasien pulang?

   YaSebagianBelum
4. Tindakan

   Tindakan dan kode ICD-9 tercatat bersama dokter pelaksana?

   YaSebagianBelum
5. Obat

   Resep dan pemberian obat tercatat dan terhubung ke farmasi?

   YaSebagianBelum
6. Persetujuan

   Persetujuan tindakan (informed consent) tersimpan dan dapat ditelusuri?

   YaSebagianBelum
7. Penunjang

   Hasil laboratorium dan radiologi masuk ke rekam medis tanpa diketik ulang?

   YaSebagianBelum
8. Keperawatan

   Asuhan keperawatan (misalnya SOAPIER) terdokumentasi dan sejalan dengan catatan dokter?

   YaSebagianBelum
9. Resume

   Resume medis terisi lengkap saat pasien pulang?

   YaSebagianBelum
10. Pengesahan

    Catatan dikunci dan dapat ditelusuri siapa yang mengisi dan mengubahnya?

    YaSebagianBelum
11. Klaim

    Kelengkapan catatan diperiksa sebelum klaim diajukan, bukan setelah klaim dikembalikan?

    YaSebagianBelum
12. Mutu

    Ada audit kelengkapan dokumentasi berkala dengan hasil yang dibaca pimpinan medis?

    YaSebagianBelum

Cara membaca hasilnya

Jawab Ya, Sebagian, atau Belum. Dokumentasi klinis yang lengkap menentukan mutu layanan, hasil akreditasi, dan keberhasilan klaim. Pimpinan medis dapat memakai hasilnya sebagai agenda rapat mutu.

Alat ini bukan pengganti standar akreditasi atau pedoman profesi.

Dari angka ke tindakan

Kelengkapan paling mudah dijaga bila sistem memaksa isian wajib sebelum kunjungan diselesaikan.

Alat gratis lainnya