Data Yang Harus Ada Dalam Rekam Medis Pasien

Bagian dari panduan: Panduan SIMRS dan Rekam Medis Elektronik di Indonesia

Rekam medis adalah dokumen yang berisi data identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes 24 Tahun 2022, Pasal 1). Artikel ini merangkum data apa yang harus ada di dalamnya menurut ketentuan yang berlaku, dan bagaimana kepemilikan serta aksesnya diatur. Artikel ini pertama kali ditulis pada 2021 dengan acuan peraturan lama, dan disegarkan pada 3 November 2026.

Peraturan mana yang berlaku?

Permenkes 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis, yang ditetapkan pada 31 Agustus 2022, mencabut Permenkes 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis (Pasal 46). Karena itu daftar kelengkapan data yang tertulis dalam peraturan lama tidak lagi menjadi acuan resmi.

Isi minimal rekam medis menurut Permenkes 24 Tahun 2022

Pasal 26 ayat (6) menyebut isi rekam medis paling sedikit terdiri atas:

• identitas pasien;
• hasil pemeriksaan fisik dan penunjang;
• diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan; dan
• nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.

Isi rekam medis elektronik: dokumentasi administratif dan klinis

Pasal 27 membagi isi rekam medis elektronik menjadi dokumentasi administratif, yang paling sedikit berisi dokumentasi pendaftaran, dan dokumentasi klinis, yaitu seluruh dokumentasi pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. Fasilitas dapat mengembangkan isinya sesuai kebutuhan pelayanan.

Untuk pendaftaran, Pasal 14 ayat (2) menyebut data identitas paling sedikit berisi nomor rekam medis, nama pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK).

Contoh kelengkapan yang lazim dicatat

Di luar batas minimal itu, fasilitas kesehatan umumnya mencatat hal-hal berikut. Daftar ini kebiasaan praktik, bukan kutipan pasal.

Data klinis

• Tanggal dan waktu pelayanan.
• Anamnesis: keluhan dan riwayat penyakit.
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
• Diagnosis dan rencana penatalaksanaan.
• Pengobatan atau tindakan yang diberikan.

Data administrasi

• Nama lengkap, nomor rekam medis, jenis kelamin, tanggal lahir, dan alamat pasien.
• Nama dan kontak keluarga terdekat.
• Tanggal dan waktu pendaftaran.

Siapa yang memiliki dan boleh mengakses rekam medis?

• Dokumen rekam medis milik fasilitas pelayanan kesehatan, yang bertanggung jawab atas kehilangan, kerusakan, pemalsuan, atau penggunaan oleh pihak yang tidak berhak (Pasal 25).
• Isi rekam medis milik pasien dan disampaikan kepada pasien. Penyampaian kepada keluarga terdekat dilakukan bila pasien di bawah 18 tahun dan/atau dalam keadaan darurat, dan kepada pihak lain setelah mendapat persetujuan pasien (Pasal 26).
• Kementerian Kesehatan. Fasilitas harus membuka akses seluruh isi rekam medis elektronik pasien ke Kementerian Kesehatan (Pasal 28 ayat 1).

Karena sifatnya rahasia, fasilitas kesehatan perlu mengatur hak akses per peran dan menjaga keamanannya. Sistem yang dipakai juga harus mampu bertukar data dengan sistem lain (Pasal 10); lihat cara rumah sakit terhubung ke SATUSEHAT.

Rekam medis di Trustmedis EMR

Trustmedis EMR menyediakan modul rekam medis elektronik yang terhubung dengan pendaftaran, farmasi, laboratorium, dan kasir, serta terintegrasi dengan SATUSEHAT. Pembahasan format pencatatan klinis ada di pencatatan rekam medis SOAP, dan pembahasan pengertian RME di rekam medis elektronik menurut PMK 24 Tahun 2022.

Pertanyaan yang sering diajukan

Apa saja isi minimal rekam medis?

Menurut Pasal 26 ayat (6) Permenkes 24 Tahun 2022: identitas pasien; hasil pemeriksaan fisik dan penunjang; diagnosis, pengobatan, dan rencana tindak lanjut; serta nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan.

Siapa pemilik rekam medis?

Dokumen rekam medis milik fasilitas pelayanan kesehatan, sedangkan isinya milik pasien dan disampaikan kepada pasien.

Apakah Permenkes 269 Tahun 2008 masih berlaku?

Tidak. Peraturan itu dicabut oleh Permenkes 24 Tahun 2022 (Pasal 46).

Data identitas apa yang wajib ada saat registrasi pasien?

Paling sedikit nomor rekam medis, nama pasien, dan Nomor Induk Kependudukan (NIK), menurut Pasal 14 ayat (2).

Referensi

1. Kementerian Kesehatan, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang Rekam Medis (JDIH Kemenkes, dibaca 3 November 2026).