Efektifitas Pencatatan Rekam Medis SOAP dengan SIM RS Trustmedis

Bagian dari panduan: Panduan SIMRS dan Rekam Medis Elektronik di Indonesia

Efektifitas Pencatatan Rekam Medis SOAP dengan SIMRS

Rekam medis SOAP adalah sarana yang digunakan oleh para tenaga medis untuk merekam informasi mengenai pasien. SOAP merupakan singkatan dari Subjective (Subjektif), Objective (Objektif), Assesment (Penilaian), dan Plan (Perencanaan). Dengan mengikuti format SOAP, Anda akan terbantu untuk mengumpulkan dan mendokumentasikan data serta informasi pasien dengan lebih terorganisir. Selain itu, SOAP juga membantu tenaga medis profesional untuk mengumpulkan informasi pasien dan mencatat diagnosisnya.

Dalam metode penulisan rekam medis SOAP, terdapat tiga poin utama penjelasan sebagai berikut:

• Apa yang terjadi dengan pasien
• Apa yang direncanakan untuk pasien
• Bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi yang ditempuh

Cara Pencatan Menurut Pedoman SOAP

Lalu bagaimana pencatatan Rekam Medis SOAP yang benar? Pencatatan SOAP dengan benar dan efektif akan mempercepat pelayanan kepada pasien. Berikut adalah langkah pencatatan SOAP yang benar.

1. Tulis bagian subjektif (S)

Pada bagian ini, tuliskan riwayat medis pasien dan hasil temuan subjektif Anda berdasarkan laporan medis pasien tersebut. Riwayat pasien yang dicantumkan pada bagian “Subjektif” umumnya meliputi etiologi (penyebab utama penyakit) atau MOI (Mechanism of Injury) alias mekanisme cedera, C.C. (Chief Complaint) atau keluhan utama, gejala penyakit, deskripsi keluhan, dan riwayat pasien.

• Riwayat pasien memiliki porsi paling besar dalam catatan SOAP, terutama karena memahami riwayat pasien sangat diperlukan untuk menentukan dan mempersempit perkiraan/potensi cedera pasien.
• Saat mengajukan pertanyaan, hindari pertanyaan tertutup yang hanya bisa dijawab dengan “ya” atau “tidak”. Misalnya, jangan bertanya, “Di bagian itu sakit, ya?”

2. Tulis bagian objektif (O)

Bagian O dari catatan Rekam Medis SOAP berisi hasil observasi kuantitatif Anda sebagai tenaga medis, seperti jarak pandang, palpasi jaringan lunak dan keras, lingkar pinggang, ROM (Range of Motion) atau rentang gerak - AROM, PROM dan RROM alias Active, Passive, dan Resistive Range of Motion (Rentang Gerak Aktif, Pasif, dan Resistif), hasil tes otot manual, penilaian neurologis, sirkulasi darah, dan hasil pemeriksaan
khusus pasien lain.

• Jika dilakukan pemeriksaan khusus lain (termasuk pemeriksaan jaringan lunak dan keras, pemeriksaan neurologis, dsb.), masukkan pula hasilnya ke dalam catatan Anda.
• Pada bagian ini, pastikan Anda mempersempit potensi cedera dan menentukan diagnosis pasien. Misalnya, pada tahap ini Anda akan menemukan apakah masalah utama pasien terjadi di daerah otot atau justru di ligamennya.

Baca juga : Penyebab Rekam Medis Pasien Tidak Lengkap

3. Tulis bagian penilaian (A)

Cantumkan diagnosis yang paling memungkinkan pada bagian ini. Jika diagnosis akhir belum berhasil didapatkan, Anda bisa mencantumkan beberapa kemungkinan diagnosis terlebih dahulu. Jika ada, cantumkan pula beberapa diagnosis tambahan yang perlu diperhatikan.

• Pada bagian “Penilaian”, Anda juga boleh mencantumkan berbagai tes medis yang dilakukan pasien seperti x-ray, tes darah, dan rekomendasi untuk berobat di dokter spesialis lain.
• Pastikan Anda juga mencantumkan tipe cedera pasien, apakah itu kronis, akut, atau memiliki potensi berulang.

4. Tulis bagian perencanaan (P)

Pada bagian ini, catat langkah pengobatan yang akan ditempuh pasien. Cantumkan pula perawatan yang akan diberikan kepada pasien seperti proses terapi, jenis obat, dan/atau metode operasi (jika harus dilakukan). Anda juga bisa menuliskan rencana pengobatan jangka panjang dan rekomendasi gaya hidup untuk pasien, serta tujuan jangka pendek dan jangka panjang pasien (seperti melakukan latihan untuk memperkuat otot, rentang gerak, dan mengurangi rasa sakitnya).

• Perencanaan ini harus ditulis secara mendetail (berisi rencana harian untuk pasien) hingga penyakit pasien sembuh.

Baca Juga : Rekam Medis Elektronik (Menurut PMK 24 Tahun 2022)

Optimalkan Pencatatan Rekam Medis SOAP Anda dengan Trustmedis

Dengan Trustmedis, platform terdepan dalam Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit, pencatatan Rekam Medis SOAP menjadi lebih efisien dan efektif. Menggunakan template Rekam Medis SOAP khusus dari Trustmedis, Anda dapat menghindari penulisan berulang untuk kasus dengan keluhan yang sama, mempercepat waktu pelayanan, dan memastikan dokumentasi yang rinci dan akurat.

Melalui modul pencatatan SOAP yang intuitif, Trustmedis memudahkan Anda dengan langkah-langkah sebagai berikut:

• Isi form dengan cepat menggunakan fitur "Add" untuk menambahkan data.
• Masukkan informasi seperti Tanggal, Subject (Keluhan), Object Pemeriksaan, Assessment (Kesimpulan), dan Plan (Rencana).

Keunggulan menggunakan template SOAP dari Trustmedis tidak hanya terletak pada kemudahan penginputan data tapi juga pada fitur history SOAP, yang menampilkan riwayat pencatatan SOAP pasien, membantu mempercepat proses pelayanan.

Manfaatkan kesempatan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan Anda dengan Trustmedis. Klik di bawah untuk mencoba demo dan melihat secara langsung bagaimana sistem kami dapat memperbaiki proses pencatatan medis Anda.