Data Yang Harus Ada Dalam Rekam Medis Pasien

Bagian dari panduan: Panduan SIMRS dan Rekam Medis Elektronik di Indonesia

Data Yang Harus Ada Dalam Rekam Medis Pasien

Dalam suatu fasilitas kesehatan seperti klinik dan rumah sakit pastinya tidak terlepas dari keberadaan rekam medis pasien. Kebutuhan akan rekam medis sangatlah penting bagi dokter maupun tenaga medis untuk mengetahui riwayat kesehatan pasien. Dari catatan itulah, dokter bisa membuat keputusan tentang pemberian tindakan selanjutnya yang paling tepat untuk pasien. 

Selain tenaga kesehatan yang berhak mengetahui tentang informasi tersebut, pasien yang bersangkutan pun juga berhak untuk tahu. Dokumen mengenai riwayat pemeriksaan ini bisa berupa catatan dari dokter, laporan hasil penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian. Kemudian berbagai rekaman, seperti foto radiologi, gambar pencitraan, serta rekaman elektronik diagnostik.

Data Klinis Pasien Dan Data Administrasi Rekam Medis

Data Klinis Pasien

Untuk data klinis pasien, kelengkapan yang harus tersedia di dalam rekam medis adalah sebagai berikut.

• Identitas dari pasien yang bersangkutan atau yang akan mendapat pengobatan.
• Tanggal dan waktu terjadinya tindakan pengobatan di fasilitas kesehatan.
• Hasil anamnesis yang berupa keluhan penyakit pasien serta riwayat penyakit dari pasien.
• Hasil pemeriksaan fisik, di mana berasal dari dokter yang menangani serta penunjang medik.
• Diagnosis yang merupakan penentuan jenis penyakit yang pasien derita.
• Rencana penatalaksanaan
• Bentuk pengobatan yang pasien dapatkan dari petugas medis.
• Kemudian informasi-informasi lainnya yang mendukung.
  

Baca juga : Tips Aman Simpan Rekam Medis Sesuai Permenkes

Data Administrasi Rekam Medis

Untuk data administrasi rekam medis pasien adalah sebagai berikut.

• Nama lengkap pasien yang mendapat pengobatan.
• Nomor rekam medis maupun nomor yang menjadi identitas lainnya.
• Alamat lengkap di mana pasien tinggal saat ini.
• Tanggal, bulan, tahun,  dan kota kelahiran dari pasien yang mendapat pengobatan.
• Jenis kelamin dari pasien.
• Status pernikahan, apakah sudah menikah atau belum.
• Nama serta alamat dari keluarga yang paling dekat dan mudah untuk melakukan komunikasi.
• Tanggal dan waktu ketika terdaftar di bagian penerimaan pasien.
• Nama serta identitas lainnya dari penggunaan sarana layanan kesehatan. 

Akses Rekam Medis Pasien Sangatlah Terbatas

Resume media adalah dokumen tentang pasien yang sangat rahasia. Oleh karena itu, tidak semua orang bisa mengetahuinya. Orang-orang yang bisa mengakses dokumen ini hanyalah petugas kesehatan dan pasien yang bersangkutan. Semua informasi tersebut berupa identitas dari pasien sendiri, riwayat penyakitnya dan diagnosis penyakit. Selain itu juga riwayat pemeriksaan yang dokter berikan serta pengobatan apa saja yang pasien dapatkan.

Oleh karena itu, seluruh tenaga kesehatan, petugas yang mengelola, dan pimpinan pelayanan tersebut memegang tanggung jawab secara penuh atas keamanannya. Orang lain yang hendak mengakses resum medis tersebut salah satunya untuk kebutuhan pengurusan BPJS Kesehatan.

Itulah beberapa kelengkapan data yang harus ada pada rekam medis pasien. Semua data tersebut harus benar-benar terjaga kerahasiaannya. Hanya tenaga kesehatan dan pasien yang bersangkutan saja yang berhak tahu. Trustmedis dengan aplikasi SIM RS, Klinik, Dokter, Apotek dan Laboratorium mengutamakan kerahasian data medis pasien. Data pasien yang tersimpan dalam layanan SIM Trustmedis berbasis cloud dapat diakses secara mobile, kapanpun, dan di manapun oleh pihak berwenang, serta jumlah data yang dapat tersimpan lebih besar dibandingkan rekam medis berbasis kertas. Rekam Medis Trustmedis berbasis cloud telah menyediakan sistem pengamanan yang mencakup prosedur dan sistem pencegahan dan penanggulangan terhadap ancaman dan serangan yang menimbulkan gangguan, kegagalan, dan kerugian.

Ingin tau lebih detail SIM Trustmedis, yuk jadwalkan demo dan daftarkan faskes anda di  https://trustmedis.com/demo. Atau klik tombol dibawah ini 

Baca Juga : Apa Itu Rekam Medis Elektronik?